范先生（化名），40余岁，既往乙肝病史多年，十多年来一直与病毒“相安无事”。直到今年年初，范先生感到偶尔有点肚子不舒服，去医院检查没想到发现了肝右叶巨大占位，竟然有13*10cm，肿瘤已经累及肝右、肝中静脉，伴双肺多发转移灶；甲胎蛋白18600ng/mL，异常凝血酶原>75000 mAU/mL。 范先生在初始诊断时已经属于晚期肿瘤，手术切除希望渺茫，而肝癌如果不手术，预期生存仅有数月。所幸的是，经过全面评估，该患者除肺之外并没有其他转移，对该患者生命构成威胁的关键，仍然是肝脏的原发病灶。 经过多学科讨论，制定综合治疗方案，建议范先生在每天口服靶向治疗药物的基础上，每隔3个星期入院一次，进行免疫治疗（抗PD-1单抗）药物注射，并联合HAIC（经肝动脉灌注化疗）局部治疗。 2个多月后，经过3次综合治疗，范先生再次复查增强MRI，肿瘤缩小至5.9*4.7cm，强化程度较前减低，且肝中、肝右静脉癌栓较前退缩，肺部CT显示肿瘤缩小；甲胎蛋白降至68.3ng/mL异常凝血酶原降至210mAU/mL。再次行多学科讨论，考虑患者目前肝脏肿瘤明显退缩，且肺部肿瘤无进展，建议行肝脏肿瘤切除手术。 （患者术后病理） 目前范先生治疗效果确切，状态良好。 仁济科普小课堂 肺是肝癌最常见的转移部位，约占肝癌转移的三分之二。传统观念认为，远处转移是外科手术的绝对禁忌症，一般以姑息治疗为主，在过去相当长的一段时间，“恶性肿瘤转移”几乎相当于“宣判死刑”。近年来，越来越多的研究表明，死于晚期肝癌的患者，大多因为肝内肿瘤进展造成的肝衰竭，而非肝外转移病灶，因此，对于这部分患者，特别是单个器官转移且转移灶比较局限的病人，手术切除肝脏原发灶，仍然对延长生命、提高生活质量具有重要意义。 对于合并肝外转移的肝癌患者，无论是否未来打算接受手术治疗，规范的系统治疗都必不可少。系统治疗药物通过阻断肿瘤生长的信号（靶向治疗如索拉菲尼、仑伐替尼、瑞格菲尼等）或调动人体免疫系统杀伤肿瘤（免疫治疗如帕博利珠单抗、信迪利单抗、阿替利珠单抗等），对肝脏原发病灶、肝外转移病灶，以及外周循环血液中的循环肿瘤细胞都有杀伤作用。近年来，系统治疗的药物日益丰富，为肿瘤耐药、病情反弹的患者提供了后续的治疗选择。 在系统治疗的基础上，联合局部治疗，可进一步提高疗效，促进肿瘤萎缩和坏死，为外科手术争取时机。HAIC（经肝动脉灌注化疗）可以更长时间、更大范围地发挥抗肿瘤作用，因而对于血供丰富的巨大肝癌，相对TACE（经肝动脉化疗栓塞）和RFA（射频消融术）更具优势。 在切除肝脏原发病灶后，对肝外转移病灶的处理应遵循个体化原则，继续规范的系统治疗和按时复查至关重要，在多学科协作诊疗的模式下，选择最佳时机进行局部干预。 文 | 肝脏外科 吕子成 （部分图片来源于网络）
